Molti studi dentistici hanno già fatto il passaggio: radiografie digitali, odontogramma sul gestionale, preventivi e consensi firmati su tablet. La carta resta per qualche documento, ma il cuore dell'archivio clinico ormai vive su un server o in cloud. Per chi si occupa di informatica in questo settore resta da capire come organizzare i dati perché reggano quando servono davvero.
E il momento in cui servono davvero, spesso, è una contestazione del paziente. In questo articolo vediamo cosa deve contenere la cartella di uno studio odontoiatrico, cosa prevede la legge sull'accesso alla documentazione e perché la sua completezza conta così tanto in un eventuale giudizio.
Un obbligo che non è scritto, ma che pesa
Partiamo da un dato poco noto. Per gli studi dentistici privati non c'è una norma che imponga in modo esplicito la tenuta della cartella clinica, come invece accade negli ospedali. Lo ricorda anche l'analisi dell'Avv. Cova sulla cartella clinica in odontoiatria, che però aggiunge subito il punto decisivo: il paziente ha comunque diritto di avere, ogni volta che lo desidera, piena visione e copia della propria documentazione.
In pratica, quindi, l'archivio deve esistere ed essere consultabile. Uno studio che non lo tiene, o lo tiene male, non viola un obbligo formale. Si mette però in una posizione molto debole quando deve dimostrare di aver lavorato bene.
Cosa dovrebbe contenere
La documentazione completa di un paziente odontoiatrico è più ricca di quanto si pensi. Comprende, tra l'altro:
- dati identificativi e autorizzazione al trattamento dei dati;
- anamnesi medica e odontoiatrica;
- odontogramma iniziale, radiografie e fotografie;
- modelli in gesso o le loro scansioni;
- diagnosi, piano di trattamento e preventivi;
- consenso informato specifico per le singole prestazioni;
- diario clinico, con l'indicazione dell'operatore che ha eseguito ogni prestazione;
- dichiarazioni di conformità degli apparecchi su misura e fatture.
Per chi progetta o configura un gestionale, ogni voce di questo elenco è un requisito. Il diario clinico, in particolare, deve registrare chi ha fatto cosa e quando. In uno studio con più odontoiatri e igienisti, un sistema che non distingue gli operatori produce una cartella poco utile.
Sette giorni per consegnare la documentazione
Sul fronte dell'accesso, la norma più precisa è l'articolo 4 della legge 8 marzo 2017, n. 24, scritta per le strutture sanitarie pubbliche e private: riguarda quindi in modo diretto i centri odontoiatrici organizzati come struttura, ed è comunque il riferimento a cui guardare. Il secondo comma stabilisce che la direzione sanitaria fornisca la documentazione sanitaria disponibile relativa al paziente entro sette giorni dalla richiesta degli aventi diritto, preferibilmente in formato elettronico. Le eventuali integrazioni vanno fornite entro trenta giorni dalla stessa richiesta.
Quel "preferibilmente in formato elettronico" ha conseguenze tecniche concrete. Lo studio deve essere in grado di estrarre in pochi giorni l'intero fascicolo di un paziente, comprese immagini radiografiche e fotografie, in un formato leggibile da chi lo riceve. Se l'esportazione dal gestionale richiede l'intervento dell'assistenza del fornitore e due settimane di attesa, il termine salta.
La copia non va solo al paziente. Può essere rilasciata, nei limiti previsti, anche al tutore, a chi esercita la responsabilità genitoriale, a un delegato come l'avvocato, all'autorità giudiziaria e agli eredi.
La stessa legge chiedeva alle strutture pubbliche e private di adeguare i propri regolamenti interni sull'accesso alla documentazione entro novanta giorni dalla sua entrata in vigore. Per uno studio che lavora come struttura, quindi, la procedura di consegna dovrebbe esistere per iscritto: chi riceve la richiesta, chi verifica l'identità di chi la presenta, chi prepara l'esportazione e in che formato.
Quanto a lungo tenere l'archivio
Qui entra in gioco un altro numero. Quando un paziente agisce contro una struttura sanitaria, la responsabilità è contrattuale e la prescrizione è di dieci anni, secondo il doppio binario introdotto dalla stessa legge 24 del 2017. Un archivio che conserva solo gli ultimi cinque anni di immagini, magari per risparmiare spazio, lascia la struttura senza documenti proprio nel periodo in cui una richiesta di risarcimento è ancora possibile.
L'ortodonzia è il caso più evidente. Secondo l'analisi già citata, una documentazione preliminare carente in un trattamento ortodontico configura di per sé un elemento di responsabilità professionale. Fotografie, impronte e radiografie di partenza vanno quindi conservate per tutta la durata del trattamento e per gli anni successivi, perché sono l'unico termine di confronto con il risultato finale.
La cartella incompleta pesa su chi la doveva tenere
Qui il tema smette di essere amministrativo. Con la sentenza n. 22639 depositata l'8 novembre 2016, la Corte di cassazione ha affermato un principio che ha avuto molta eco: una cartella clinica incompleta fa scattare la prova presuntiva del nesso causale a sfavore del medico, quando la sua condotta era astrattamente idonea a causare il danno.
Il ragionamento si basa sulla vicinanza alla prova. Tenere correttamente la documentazione è compito del sanitario, quindi le sue lacune non possono ricadere sul paziente. Lo ha riportato Quotidiano Sanità commentando la decisione.
Per uno studio dentistico questo significa una cosa precisa. Se manca la radiografia prima dell'impianto, o il consenso firmato per quella specifica estrazione, quel vuoto rischia di pesare contro chi ha curato.
Cosa chiedere a un sistema di archiviazione
Chi deve scegliere o configurare la soluzione informatica di uno studio può partire da alcune domande pratiche.
Ogni annotazione del diario clinico è associata all'operatore e a una data che non si può modificare a posteriori senza lasciare traccia? Le immagini radiografiche e fotografiche sono collegate al fascicolo del paziente, o restano in una cartella separata del server? L'esportazione completa del fascicolo si fa in autonomia, in un formato standard? Esiste una copia di sicurezza fuori sede, verificata periodicamente con un ripristino di prova?
L'ultima domanda è la più trascurata. Un backup mai provato non è una garanzia. Il giorno in cui un paziente chiede la documentazione di un trattamento di sei anni prima, lo studio ha sette giorni per recuperarla: scoprire in quel momento che l'archivio di quell'anno non si apre più è il modo peggiore di accorgersi del problema.
